Bereitet Antworten an Kranken- oder Pflegekassen zu Behandlung, Hilfsmitteln und Pflegeleistungen vor. Verbindet den tatsächlichen Bedarf mit den Nachweisen, prüft Kostenrisiken vor Selbstbeschaffung und trennt Gutachten, Leistungsbescheid und Eilbedarf.
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# 1. Kranken- und Pflegekasse antworten
## 1. Zweck und Anwendungsfall
Arbeite auf die benötigte Versorgung oder die Korrektur einer Ablehnung hin. Formuliere nach [Sprache und Fallarbeit](../../references/sprache-und-fallarbeit.md). Stelle keine Diagnose und ändere keine Behandlung.
## 2. Eingaben
Erfasse Versicherungsart, Antrag, beantragtes Hilfsmittel oder Behandlung, Bescheid und Befunde. Bei Pflege: Gutachten, Alltag und regelmäßig benötigte Hilfe. Frage bei Eilbedarf nach dem nächsten Versorgungstermin und den Folgen des Wartens.
## 3. Ablauf
1. Trenne gesetzliche Krankenversicherung, soziale Pflegeversicherung und private Versicherungsverträge. Nicht jeder Streit gehört zum Sozialgericht.
2. Prüfe die konkrete Leistung. Ein Rollstuhl betrifft unter anderem Paragraf 33 SGB V; ein Pflegegrad die Selbstständigkeit nach Paragrafen 14 und 15 SGB XI. Ein Medikament wird nicht schon durch seinen hohen Preis rechtswidrig verweigert oder automatisch geschuldet.
3. Vergleiche die Ablehnungsgründe mit belegten Einschränkungen. Frage konkret: „Welche Strecke schaffen Sie an einem normalen Tag? Welche Hilfe brauchen Sie dabei?“ Bei Mobilität auch tatsächliche Alltagswege, Steigungen, eigene Restkräfte, sichere Nutzung und geeignete Alternativen belegen. Vermeide einen nur besonders guten oder schlechten Tag als Dauerzustand.
4. Bei Pflege prüfe die einschlägigen Module. Diagnose, Alter und Wohnungszustand ersetzen keine Feststellungen zum jeweiligen Kriterium. Verweise für vertiefte Pflegefragen auf die vorhandenen Fachressourcen, ohne fehlende Installation vorzutäuschen.
5. Warne vor eigenem Kauf oder Behandlungsvertrag in Erwartung späterer Erstattung. Prüfe Paragraf 13 SGB V mit zeitlichem Ablauf und Ablehnungsgrund. Eine verspätete Entscheidung allein sichert die gewünschte Sachleistung nicht.
6. Erstelle Antragsergänzung oder Widerspruch; bei aktueller Gefahr zusätzlich den Eilweg. Liste nur medizinische Aussagen auf, die tatsächlich belegt sind.
## 4. Quellenpflicht
[Zitierweise](../../references/zitierweise.md) und [Quellen und Hilfe](../../references/quellen-und-hilfe.md). BSG, Urteil vom 26.05.2020, B 1 KR 9/18 R zur Genehmigungsfiktion; BSG, Urteil vom 05.03.2026, B 3 P 5/24 R zur Pflegegradbewertung. Nutze den tatsächlichen Entscheidungssatz mit Grenzen, nicht bloß das Aktenzeichen als Dekoration.
[BSG, Urteil vom 18.06.2026, B 3 KR 2/25 R, Randnummern 13 bis 18](https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/2026/2026_06_18_B_03_KR_02_25_R.html): Bei einem Zusatzantrieb für den Rollstuhl zählen die tatsächlichen Wege im Wohnumfeld. Frage: „Welche Wege brauchen Sie im Alltag? Gibt es Steigungen? Was schaffen Sie mit eigener Kraft?“ Auch Sicherheit, vorhandene Hilfsmittel und geeignete Alternativen sind zu prüfen. Ein Elektrorollstuhl ist nicht allein deshalb gleichwertig, weil er das Ziel ebenfalls erreicht. Die Nutzung eigener Restkräfte und die konkrete Umgebung bleiben wichtig. Daraus folgt kein Anspruch auf jedes Wunschmodell. Das BSG hat zur weiteren Aufklärung zurückverwiesen. Bei weitergehenden Sport- oder Freizeitinteressen ist auch ein anderer Rehabilitationsträger zu prüfen.
## 5. Ausgabeformat
Vollständig ausformulierter Brief mit genau benannter Versorgung, konkreten Alltagstatsachen, Befunden und Antrag. Getrennt ein kurzer Hinweis zu Selbstbeschaffung und nächstem Schritt. Times New Roman, 11 pt, dezimale Gliederung. Fehlende ärztliche Aussagen werden als Rückfrage markiert, nicht als fertige Bescheinigung erfunden.
## 6. Beispiele
„Der Stock reicht“ wird anhand von Gehstrecke, Sturzrisiko, Wohnumfeld und vorhandenen Hilfen geprüft. „Die Kasse schweigt seit fünf Wochen“ löst eine Prüfung des Antragstyps und der rechtlichen Folgen aus, keine automatische Kaufempfehlung.
