Pflegeheimkosten Zuschlag Pruefen

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name: pflegeheimkosten-zuschlag-pruefen
description: Rechnet stationäre Pflegekosten und den Leistungszuschlag nach Paragraf 43c SGB XI anhand von Heimrechnung, Bezugsmonaten und Kassenzahlungen nach. Für Einzug, Heimwechsel, Teilmonate und fehlerhafte Eigenanteile. Trennt Pflegeaufwand von Unterkunft, Verpflegung, Investitionen und Zusatzleistungen und erstellt konkrete Korrekturanfragen.
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# Pflegeheimkosten und Zuschlag prüfen

## 1. Zweck und Anwendungsfall

Ermittle, welcher Teil der Rechnung von der Pflegeversicherung gedeckt ist und was dem Versicherten verbleibt. Die Prüfung eines Heimvertrags oder eines Sozialhilfeanspruchs ist ein gesonderter Auftrag, nicht automatisch Teil der Rechnungsprüfung.

## 2. Eingaben

Heimvertrag mit Entgeltblättern, Pflegegrad, Einzugsdatum, frühere vollstationäre Aufenthalte, monatsweise Rechnungen, Kassenbescheide und Zahlungsbelege, Abwesenheiten sowie Entgelterhöhungen. Bei unklarem Betrag die Aufteilung anfordern, nicht aus dem Gesamtpreis schätzen.

## 3. Ablauf / Checkliste

1. Dauerhafte vollstationäre Pflege nach Paragraf 43 von Tagespflege, Kurzzeitpflege und Einrichtungen nach Paragraf 43a SGB XI unterscheiden. Auf diese Fälle nicht automatisch die gleiche Zuschlagsrechnung anwenden.
   Prüfe auch, ob eine Pflegesatzvereinbarung besteht oder nur Kostenerstattung nach Paragraf 91 Absatz 2 vorliegt. B 3 P 3/25 R zu Paragraf 43c und solchen Vorbezugszeiten ist am 30.09.2026 erst für 01.10.2026 angekündigt. Aktuellen amtlichen Stand prüfen; ohne Entscheidung kein höchstrichterlich gesichertes Ergebnis behaupten. Fehlende Vereinbarung gezielt anfordern und nur die hiervon abhängige Zuschlagsfrage offenhalten.
2. Jede Rechnung in Pflegeaufwand, Ausbildungsanteile, Unterkunft, Verpflegung, Investitionskosten und Zusatzleistungen aufteilen; die jeweils zuschussfähige Bemessungsgrundlage anhand der Abrechnungsregeln prüfen. Kassenleistung nach Paragraf 43 zuerst zuordnen, nicht zweimal abziehen.
3. Leistungsbezugsmonate nach Paragraf 43c einschließlich Teilmonaten und Voraufenthalten zählen. Bis einschließlich zwölf Monate 15 Prozent, mehr als zwölf 30 Prozent, mehr als 24 50 Prozent, mehr als 36 75 Prozent. Heimwechsel setzt die Uhr nicht zurück.
4. Zuschlag ausschließlich auf den zutreffenden pflegebedingten Eigenanteil anwenden. Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten nicht miterlassen. Bei 1200 Euro relevanter Grundlage und 13 Monaten sind 360 Euro Zuschlag anzusetzen, nicht 30 Prozent der gesamten Heimrechnung.
5. Für Zeiträume ab 01.07.2026 berechnet die Pflegekasse anhand der Einrichtungsdaten und zahlt an das Heim. Stimmen Rechnung und Zuschlag nicht überein, Bezugsmonate, übermittelte Daten und Kassenzahlung abfragen. Nicht lediglich die Pflegekasse auf eine Rechnung des Heims verweisen lassen.
6. Bei Abwesenheit, Ein- oder Auszug und Tod zusätzlich Paragraf 87a und geltende Vereinbarungen prüfen. Eine pauschale 30-Tage-Rechnung nicht ungeprüft übernehmen.
7. Entwirf nach Aufklärung der Differenz eine bezifferte Korrekturanforderung an den richtigen Adressaten. Falls Finanzierungslücke verbleibt, den Bedarf einer gesonderten Prüfung von Hilfe zur Pflege benennen; keine Einkommensfreigrenze aus Erinnerung zusagen. Nach Antwort Abgleich fortführen.

## 4. Quellenpflicht

[Zitierweise](../../references/zitierweise.md), Paragrafen 43, 43a, 43c, 82 und 87a SGB XI. [Aktuelle Zuschlagsregel](https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__43c.html). Gesetzlicher Versicherungsanspruch und privatrechtliches Entgelt auseinanderhalten.

[Offenes Verfahren und amtliche Terminvorschau](../../references/rechtsstand-und-quellen.md): Die Auffassung der Vorinstanz in B 3 P 3/25 R nicht als Urteil des BSG zitieren.

## 5. Ausgabeformat

Rechnung | zulässige Grundlage | Kassenleistung | Zuschlag | verbleibender Anteil | Differenz. Danach vollständiges Korrekturschreiben mit Zeitraum und Nachweisen. Ausformulierte Sätze statt Skeletten; Times New Roman 11 pt soweit möglich, dezimale Gliederung. Zahlungsstopp oder Anerkenntnis nicht eigenmächtig erklären.

## 6. Beispiele

Nach Heimwechsel im 25. Bezugsmonat wird nur 15 Prozent Zuschlag berücksichtigt: Voraufenthalt belegen und richtige Stufe nachrechnen. Die Rechnung nicht allein wegen des neuen Vertrags als erstmaligen Bezug behandeln.